СУ СК | Заявление в УСБ.

Начальнику УСБ

по Нижегородской области

Амирову Андрею Вадимовичу

От: ( ФИО заявителя )

Контактный телефон: (номер мобильного телефона)

Адрес регистрации: ( населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира )

Заявление

Я, (Ф.И.О), прошу рассмотреть мое заявление на "Ф.И.О", "Специальное звание", "Организация", который по моему мнению нарушил: (описание произошедшей ситуации).
К вышесказанному прилагаю доказательства:

Я ознакомлен со статьей 14 Уголовного кодекса, и соглашаюсь нести ответственность в случае ложного обвинения в совершении лицом дисциплинарного проступка.

Дата:

Подпись:

(( ООС: Ваш игровой никнейм

Никнейм сотрудника))